Behandlung

• Behandlungsmöglichkeiten auf einen Blick
• Medikamente gegen opportunistische Infektionen
• Komplementäre Therapien
• Funktionsweise und Nutzen der Kombinationstherapie
• Wie wirken die antiretroviralen Medikamente?
• Antiretrovirale Medikamente kombiniert: die Kombinationstherapie
• Was ist der Nutzen einer "Kombitherapie"?
• Nebenwirkungen
• Kurzzeitnebenwirkungen
• Tipps zum Umgang mit Nebenwirkungen
• Therapiebeginn - wann und womit?
• Therapiebeginn - womit?
• Wechselwirkungen

Bisher gibt es noch kein Mittel, das die HIV-Erkrankung heilen könnte. Dennoch macht die Medizin Fortschritte. Inzwischen wird eine Reihe von Medikamenten gegen die Vermehrung von HIV eingesetzt (so genannte Virushemmer).
Zudem ist es heute möglich, den meisten opportunistischen Infektionen vorzubeugen oder sie zumindest erfolgreich zu behandeln - wenn sie rechtzeitig erkannt werden. Und nicht zuletzt ist es immer sinnvoll, das Immunsystem selbst zu unterstützen, z.B. durch eine gute, ausgewogene Ernährung oder durch so genannte komplementäre Therapien.

Behandlungsmöglichkeiten auf einen Blick

Medikamente gegen die Vermehrung von HIV
Im Rahmen der antiretroviralen Therapie (ART; auch hoch aktive ART = HAART genannt) werden derzeit folgende Medikamentengruppen gegen HIV eingesetzt oder erprobt:

• NRTI (Nukleosidale und Nukleotidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) schleusen sich als falsche Bausteine in die menschliche Zelle ein. Auf diese Weise verhindern sie, dass die HIV-Erbinformation durch das viruseigene Enzym "Reverse Transkriptase" (RT) von einsträngiger RNA zu doppelsträngiger DNA umgeschrieben (transkribiert) wird, damit sie zur menschlichen Erbinformation passt. (RNA/DNA sind Abkürzungen für die englischen Bezeichnungen ribonucleic beziehungsweise deoxyribonucleic acid - zu deutsch: Ribonukleinsäure bzw. Desoxyribonukleinsäure; es handelt sich um die Träger der Erbinformation.)
• NNRTI (Nicht-Nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) dagegen blockieren direkt die Reverse Transkriptase.
• PI (Protease-Inhibitoren) hemmen das Enzym Protease, das die Virusvorstufen zu HIV umwandelt. Damit wird die Produktion neuer Viren in den menschlichen Zellen vermindert.
• Entry-Inhibitoren blockieren den Eintritt von HIV in die menschliche Zelle. So verhindern zum Beispiel Fusionsinhibitoren, dass HIV nach dem Andocken an eine Zielzelle mit dieser verschmilzt (fusioniert).
• Integrase-Inhibitoren hemmen das HIV-eigene Enzym Integrase, das die umgeschriebene Virus-DNA in die menschliche DNA einbaut.

Die meisten der heute verfügbaren Medikamente gegen HIV sind in der Schweiz zugelassen. Andere sind über internationale Apotheken oder entsprechende Zugangsprogramme der Hersteller erhältlich. Ärzte/Ärztinnen von HIV-Schwerpunktpraxen können hierüber informieren.
Virushemmende Medikamente verlängern in der Regel deutlich die symptomfreie Zeit oder lindern Symptome. Sie bewirken, dass die Zahl der Helferzellen zu- und die der freien Viren im Blut (Viruslast) abnimmt, wodurch der Druck auf das Immunsystem nachlässt und dieses sich wieder erholen kann (Zeichen dafür ist ein Anstieg der Helferzellzahl). Auf diese Weise kann das Voranschreiten der Erkrankung gebremst werden.
Die kurzzeitigen und langfristigen Nebenwirkungen sind sehr unterschiedlich und variieren je nach Patient/in. Sie sollten auf jeden Fall mit dem Arzt/der Ärztin besprochen werden.
Bei der antiretroviralen Therapie werden verschiedene Anti-HIV-Medikamente miteinander kombiniert, um so die Wirkung der Behandlung zu erhöhen. Zurzeit wird untersucht, durch welche Kombinationen und Kombinationsfolgen sich die Wirkungsdauer weiter verlängern und die Zahl der Nebenwirkungen verringern lässt.

Medikamente gegen opportunistische Infektionen
Der Pneumocystis-Pneumonie (PcP),einer besonderen Form der Lungenentzündung, kann durch die Einnahme oder das Inhalieren von Medikamenten vorgebeugt werden. Sie werden dann angewendet, wenn die Gefahr einer PcP am höchsten ist, nämlich bei einem schweren Immundefekt. Auch gegen Toxoplasmose ist eine Vorbeugung (Primärprophylaxe) möglich.
Gegen Infektionen mit Pilzen, Bakterien oder Parasiten gibt es inzwischen zahlreiche gut wirksame Medikamente. Bei anderen Infektionen stehen bisher nur experimentelle Therapieansätze zur Verfügung.
Opportunistische Infektionen bedürfen der fachgerechten Behandlung durch spezialisierte Ärzte/Ärztinnen. Wichtig ist, sie frühzeitig zu erkennen. Es empfiehlt sich deshalb, bei Beschwerden und Veränderungen sofort zum Arzt zu gehen.
Über aktuelle Therapien bei Aids informieren Beratungsstellen, HIV-Schwerpunktpraxen oder die Fachliteratur.

Komplementäre Therapien
Komplementäre Therapien (komplementär = sich gegenseitig ergänzend) ergänzen die antiretrovirale Therapie (ART), indem sie bei der Bewältigung der Infektion und beim Umgang mit Medikamentennebenwirkungen helfen und so zu einer Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Wir verstehen darunter vor allem die europäisch orientierte Naturheilkunde, die traditionelle chinesische Medizin, die Homöopathie sowie Verfahren wie Yoga oder autogenes Training.
Von "alternativen" Therapien sprechen wir bewusst nicht, denn allein die antiretrovirale Therapie kann die HIV-Vermehrung wirksam hemmen. Eine nachweislich wirksame Alternative zur ART bietet weder die Naturheilkunde noch die Homöopathie, weder die traditionelle chinesische Medizin noch irgendein anderes Medizinsystem. Gegen HIV ist also kein Kraut gewachsen - wohl aber gegen manche Nebenwirkungen der Therapie und Folgen der HIV-Infektion.
Dabei gilt: Was für den einen hilfreich ist, muss der anderen nicht helfen, kann sogar eine Belastung darstellen. Einige Heilmittel "vertragen" sich nicht mit HIV oder einer ART. Und je mehr verschiedene Substanzen man einnimmt, desto zahlreicher und unübersichtlicher werden Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zwischen ihnen; das gilt sowohl für "schulmedizinische" als auch für "natürliche" Medikamente (pflanzlicher, mineralischer oder tierischer Herkunft). Es empfiehlt sich daher, mit dem behandelnden HIV-Arzt über alle Medikamente und Substanzen zu sprechen, die man einnimmt.

Funktionsweise und Nutzen der Kombinationstherapie

Wie wirken die antiretroviralen Medikamente?
Die Medikamente gegen HIV verringern deutlich die Zahl der neu produzierten Viren. Die Folge ist, dass nicht mehr so viele neue Zellen infiziert werden und die Zerstörung des Immunsystems aufgehalten wird. Wirkt die Therapie und wird sie lange genug durchgeführt, kann sich das Immunsystem wieder erholen.
Die heute verfügbaren Medikamente setzen an verschiedenen Punkten des Vermehrungszyklus von HIV an:
1. Das Virus dringt in die Zelle ein: Auf der Hülle des Virus befinden sich Eiweiße, die wie "Schlüssel" zu entsprechenden "Schlössern" bei seinen Wirtszellen passen (vor allem Zellen des Immunsystems). Wenn ein Virus eine Wirtszelle "erkennt", "dockt es an" und verschmilzt (fusioniert) mit der Zelle.
Medikamente, die den Eintritt des Virus in die Zelle behindern (inhibieren), nennt man Entry-Inhibitoren. Dazu gehören zwei Gruppen: Rezeptor-Antagonisten hindern das Virus, an den Rezeptor oder die Korezeptoren der Zelle anzudocken, indem sie entweder das Schloss oder den Schlüssel unbrauchbar machen. Einige Medikamente dieser Gruppe befinden sich in der Entwicklung. Fusionsinhibitoren hemmen die Verschmelzung des Virus mit der Zelle.

2. Die Erbinformation des Virus wird umgeschrieben: Nachdem das Virus in die Zelle gelangt ist, muss erst einmal seine Erbinformation umgeschrieben (transkribiert) werden, damit sie zu der menschlichen Erbinformation passt: von einsträngiger RNA zu doppelsträngiger DNA. Das geschieht mit Hilfe eines vom Virus mitgebrachten Enzyms, der "Reversen Transkriptase" (RT). (Enzyme sind in der lebenden Zelle gebildete organische Verbindungen (Proteine, Ribonukleinsäuren), die chemische Reaktionen in biologischen System in Gang bringen (Biokatalysatoren).
Medikamente, die diesen Schritt hemmen, heißen "Reverse-Transkriptase-Inhibitoren" oder auch RTI. Dazu gehören zwei Gruppen: NRTI (Nukleosid und Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) schleusen sich als falsche Bausteine ein und unterbrechen so die Umschreibung von RNA in DNA. (Nukleoside sind Moleküle, die wiederum Bausteine von Nukleotiden sind, den Grundbausteinen der Erbsubstanz (DAN/RNA.) NNRTI (Nicht-Nukleosidale Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) dagegen blockieren direkt die Reverse Transkriptase, welche die Umschreibung vornimmt.

3. Die umgeschriebene Erbinformation des Virus wird in die menschliche Erbinformation eingebaut: Auch hierzu ist ein viruseigenes Enzym notwendig, die so genannte Integrase (sie integriert die umgeschriebene Virus-DNA in die menschliche DNA). Nun ist die Wirtszelle so umprogrammiert, dass sie nach ihrer Aktivierung Vorstufen der Virus-RNA und der Virusproteine produzieren kann.
Medikamente, die diesen Schritt hemmen, so genannte Integrase-Inhibitoren, sind noch in der Entwicklung.

4. Die HIV-Vorstufen werden zu Viren umgewandelt: Dies geschieht mit Hilfe des Enzyms "Protease". Nach der Ausschleusung aus der Zelle können die neu gebildeten Viren andere Zellen infizieren: Der Vermehrungszyklus beginnt nun von vorne.
PI (Protease-Inhibitoren) hemmen die Protease und verhindern so den Zusammenbau und die Reifung der Virusvorstufen. Sie sind die vierte Gruppe der HIV-Medikamente.

Antiretrovirale Medikamente kombiniert: die Kombinationstherapie
Bei einer Kombinationstherapie werden verschiedene, nach heutigem Standard mindestens drei Medikamente gegen HIV (= antiretrovirale Medikamente) zusammen eingenommen. Diese Therapieform, auch hochaktive antiretrovirale Therapie - kurz "HAART" - genannt, wirkt deutlich besser und wesentlich länger als eine Behandlung mit nur einem einzigen Medikament (Monotherapie) oder mit zwei Medikamenten (Zweifachkombinationstherapie; derzeit werden allerdings Kombinationen mit zwei PI bei vorbehandelten Patienten untersucht; obwohl es sich dabei eigentlich um Zweifachkombinationstherapien handelt, scheinen sie nach bisheriger Datenlage sehr gut wirksam zu sein). Unter Umständen treten dabei allerdings auch mehr Nebenwirkungen auf. Werden dagegen nur eine oder zwei Substanzen eingesetzt, ist die Gefahr sehr hoch, dass HIV resistent wird und die Therapie nicht mehr wirkt.
Im Einzelfall mag es gute Gründe geben, vom derzeitigen Therapiestandard abzuweichen; was dafür spricht, sollte der Arzt/die Ärztin allerdings auch mit dem Patienten oder der Patientin diskutieren.

Was ist der Nutzen einer "Kombitherapie"?
Eine Kombinationstherapie kann sich günstig auf Gesundheit und Lebenserwartung auswirken. So ist in Deutschland bei Menschen mit HIV und Aids z. B. die Sterblichkeitsrate sehr stark gesunken und betrug zum Ende des Jahres 2003 nur noch knapp 30 % der Rate im Jahr 1995. Wir wissen aber nicht genau, wie lange die günstigen Wirkungen der Therapie anhalten, welche langfristigen Folgen die Dauertherapie haben wird und wie schwerwiegend sie sein werden.
Bei den meisten HIV-Positiven ist die Behandlung erfolgreich, bei manchen bereits seit fast zehn Jahren. Es gibt aber auch Menschen, die nicht in gleichem Maße oder überhaupt nicht von der Therapie profitieren können. Was für andere Medikamente gilt, gilt nämlich auch für die gegen HIV gerichteten: Sie wirken nicht bei allen Menschen und außerdem bei jedem Menschen anders. In der Regel aber stellen sich folgende positive Wirkungen ein:

• Die HIV-Erkrankung schreitet nicht weiter fort
  Bei Menschen, die noch keine HIV-bedingten Symptome haben, kann eine Kombitherapie das Fortschreiten der Krankheit verhindern. Sind bereits Symptome aufgetreten, verbessern sie sich unter der Therapie wesentlich oder verschwinden vollständig. Hinzu kommt, dass das Risiko, weitere HIV-bedingte Symptome und Krankheiten (wie opportunistische Infektionen) zu bekommen, drastisch sinkt.
• Die Viruslast sinkt
  In den ersten 14 Tagen nach Beginn einer Kombinationstherapie fällt die Viruslast sehr stark, und zwar um mehrere zehn- oder hunderttausend Viruskopien/ml. Danach sinkt sie ständig weiter, aber nicht mehr so schnell. Das ist völlig normal und hängt damit zusammen, wie sich HIV im Körper vermehrt bzw. welche Zelltypen von HIV befallen sind. Im Durchschnitt dauert es drei Monate, bei sehr hoher Viruslast vor Therapiebeginn auch mal sechs Monate, bis die Viruslast unter die Nachweisgrenze sinkt.
  Wichtig ist, dass man die Viruslast regelmäßig kontrollieren lässt, im ersten Vierteljahr nach Therapiebeginn am besten einmal pro Monat. Schlägt die Therapie an, kann der Abstand auf einmal im Vierteljahr verlängert werden.
  Die Viruslast steigt mitunter kurzzeitig wieder an. Dies kommt hauptsächlich im ersten Therapiejahr vor; weshalb, ist noch nicht bekannt. Der Grund kann aber auch eine Infektion, z. B. eine Erkältung sein. Wenn die Viruslast während der Therapie steigt, muss man sich also noch keine Sorgen machen. Steigt die Viruslast jedoch stark oder stetig an, obwohl man die Medikamente nach Vorschrift einnimmt, kann dies ein Hinweis darauf sein, dass HIV resistent wird.
• Die Zahl der Helferzellen (CD4-Zellzahl) steigt
  In den ersten Monaten nach Beginn einer Kombinationstherapie steigt die absolute Zahl der Helferzellen stark an, danach weitaus langsamer (das gilt auch für die relative Helferzellzahl). Die CD4-Werte bleiben dann auf einem relativ hohen Niveau stabil. Fallen sie während der Therapie jedoch wieder ab, kann das darauf hinweisen, dass die Wirkung der Medikamente nachlässt. Auch hier sollte man bedenken: Infektionen können die CD4-Werte kurzzeitig drastisch verändern. Deshalb besteht kein Grund zur Panik, wenn einmal ein Wert gemessen wird, der niedriger ist als die bisherigen.
• Man fühlt sich besser
  Die meisten Menschen stellen fest, dass sie einige Wochen nach Beginn einer Kombitherapie viel mehr Energie haben und sich deutlich besser fühlen als vorher. Manche haben auch wieder mehr Spaß am Sex, und einige Männer berichten, dass es ihnen jetzt leichter fällt, eine Erektion zu halten.

Nebenwirkungen

Allgemein gilt in der Medizin: Was wirkt, hat auch Nebenwirkungen. Und man kann noch anfügen: Je stärker etwas wirkt, desto stärker sind häufig auch die Nebenwirkungen. Das ist bei den antiretroviralen Medikamenten nicht anders.
Ob und wie stark Nebenwirkungen auftreten, hängt auch davon ab, wie man lebt. Wer z.B. regelmäßig viel Alkohol trinkt, schädigt seine Leber, seine Bauchspeicheldrüse und seine Nerven. Muss man wegen einer fortschreitenden HIV-Infektion Medikamente einnehmen, die ebenfalls diese Schäden hervorrufen, tut man gut daran, den Alkoholkonsum zu reduzieren und sich vernünftig zu ernähren. Tut man das nicht, steigt das Risiko, diese Nebenwirkungen zu bekommen. Aber selbst ein völliger Verzicht auf Alkohol ist keine Garantie dafür, dass man diese Nebenwirkungen nicht bekommt - möglicherweise treten sie nur deutlich später auf und weniger stark.

Kurzzeitnebenwirkungen
Die meisten unerwünschten Wirkungen treten in den ersten Wochen nach Therapiebeginn auf und verschwinden dann langsam wieder. Die häufigsten sind Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen und Hautausschläge. Die Nebenwirkungen unterscheiden sich je nach Medikament. Die allermeisten sind ungefährlich, einige jedoch problematisch (z.B. schwere allergische Reaktionen, akute Leberentzündung, Überempfindlichkeitsreaktionen).
Der Arzt/die Ärztin kann über die Nebenwirkungen aufklären und genaue Anweisungen geben, wie man sich verhalten soll, falls welche auftreten. Leichte Nebenwirkungen werden meist nicht weiter beachtet; man wartet ab, bis sie von alleine wieder verschwinden. Sind sie schwerer, wird versucht, die Symptome zu bekämpfen, z.B. mit Medikamenten, die den Juckreiz nehmen oder den Durchfall stoppen. Man muss in solchen Fällen allerdings nicht immer sofort in die "Chemiekiste" greifen. Viele leichte und mittelschwere Nebenwirkungen lassen sich - mit etwas Geduld - auch recht gut mit bewährten Hausmitteln oder mit alternativer Medizin behandeln (siehe hierzu unsere Broschüre "komplementäre therapien"). Bei schweren Nebenwirkungen, in einigen besonderen Fällen - z.B. bei Bauchspeicheldrüsen-Entzündung, schweren Leberproblemen oder Laktatazidose (= erhöhte Milchsäurewerte im Blut; Symptome: Übelkeit, Bauchschmerzen, stark gesteigerte Atum, gelegentlich plötzliche Blindheit, schließlich Benommenheit bis hin zum Koma - in schweren Fällen und ohne Behandlung führt die Laktatazidose zum Tod) - und bei der Behandlung opportunistischer Infektionen mit Medikamenten, die man nicht gleichzeitig mit einer Kombinationstherapie nehmen darf, müssen die HIV-Medikamente jedoch abgesetzt werden.
In der Regel ist nicht vorhersehbar, ob ein Medikament unerwünschte Wirkungen haben wird und wie sie aussehen werden. Vor Beginn einer Kombinationstherapie ist es auf jeden Fall ratsam, sich auf mögliche Nebenwirkungen einzustellen. Bleiben sie aus, umso besser, treten welche auf, dann wenigstens nicht überraschend.
Langzeitnebenwirkungen
Im HIV-Bereich spricht man im Allgemeinen dann von "Langzeitnebenwirkungen", wenn früh auftretende Nebenwirkungen erst später Folgen haben oder wenn Nebenwirkungen nach einem Jahr immer noch oder erneut oder erstmalig auftreten.
In der Regel handelt es sich dabei um andere Nebenwirkungen oder Symptome als jene, die in den ersten Wochen unmittelbar nach Beginn einer HAART möglich sind. Einige hiervon können sich jedoch unverändert über lange Zeiträume halten, z.B. der Durchfall bei Viracept oder die Schlafstörungen bei Sustiva (in Österreich Stokrin).
Einen Teil der Langzeitnebenwirkungen merkt man erst spät oder überhaupt nicht. Ein gutes Beispiel hierfür sind Leberschäden, denn die Leber selbst tut nicht weh. Ähnliches gilt für die Bauspeicheldrüse. Sie reagiert - wie die Leber - auf viele Medikamente nicht gerade begeistert, verträgt jedoch einiges. Wird ihr aber zu viel zugemutet, entzündet sie sich (Pankreatitis) - eine ausgesprochen schmerzhafte und gefährliche Angelegenheit. An bestimmten Blutwerten kann der Arzt aber schon sehr früh feststellen, ob mit Leber oder Bauchspeicheldrüse etwas nicht stimmt.

• Lipodystrophie
  Die Lipodystrophie ist eine Fettverteilungsstörung, die sich als Lipoatrophie (Fettverlust), als Lipohypertrophie (Zunahme des Fettgewebes) oder als eine Kombination aus beidem äußern kann. Bei der Lipoatrophie schwindet das Unterhautfettgewebe an Armen, Beinen und Gesäß sowie im Gesicht, und die Venen werden deutlicher sichtbar. Bei der Lipohypertrophie kann im Nacken ein Fettpolster wachsen, der so genannte Büffelhöcker. Ferner lagert sich im Bauch und an den Organen so genanntes viszerales Fett an. Wenn sich viel Fett unter dem Zwerchfell anlagert, kann auch die Atmung beeinträchtigt sein. Gelegentlich kommt es sowohl bei Frauen als auch Männern zu einem (asymmetrischen) Wachsen der Brüste. Der letzte Stand der Forschung legt nahe, dass die NRTI eher zu einem Fettverlust beitragen, die PI hingegen eher zu einer Fettzunahme.
  Verbunden mit einer Lipodystrophie ist häufig eine Störung des Zucker- und Fettstoffwechsels, die sich z.B. in Diabetes mellitus, Insulinresistenz oder erhöhten Blutfettwerten äußern kann. So weit man dieses Phänomen bisher versteht, scheinen die NRTI und die PI auf unterschiedlichen Wegen ähnliche oder gleiche Auswirkungen zu haben und sich gegenseitig zu verstärken. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich. Zugleich zeichnet sich ab, dass Kombinationen mit einem geboosteten PI den Zucker- und Fettstoffwechsel stärker durcheinander bringen als solche mit einem nicht geboosteten PI. Reyataz scheint laut Studien derzeit der einzige PI zu sein, der sich - selbst geboostet - kaum auf den Fettstoffwechsel auswirkt. Ob das bedeutet, dass unter Reyataz auch die Lipodystrophie seltener auftritt, ist derzeit noch ungeklärt. Weil das Präparat erst seit März 2004 auf dem Markt ist, wird sich diese Frage frühestens in etwa zwei Jahren beantworten lassen.
  Auch weiß man noch nicht, ob die Veränderungen des Fettstoffwechsels irgendwann ernste gesundheitliche Folgen haben werden. Greift man auf vergleichbare Erfahrungswerte bei Nicht-HIV-Positiven zurück, ist zu erwarten, dass erhöhte Blutfettwerte - vor allem bei über 45-Jährigen - auf lange Sicht das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle erhöhen. Dabei spielen aber auch andere Risikofaktoren eine erhebliche Rolle, nämlich unausgewogene Ernährung, Rauchen, Bewegungsmangel und Alkoholkonsum. Man kannt das Risiko verringern, indem man sich ausgewogen ernährt, mit dem Rauchen aufhört oder weniger raucht, weniger Alkohol trinkt und regelmäßig Sport treibt.
• Periphere Polyneuropathie
  Diese Schädigung der langen Nerven in Armen und Beinen, die vor allem von einigen NRTI verursacht wird, kann mit Schmerzen und Taubheitsgefühl, aber auch Kribbeln, Brennen und anderen Sensibilitätsstörungen einhergehen. Eine Polyneuropathie braucht in der Regel ziemlich lange, bis sie sich so weit entwickelt hat, dass man sie auch spürt. Ein Facharzt für Neurologie kann die Nervenschädigung allerdings viel früher feststellen. Die Symptome können bis zu einem bestimmten Punkt behandelt werden und gehen auch wieder weg, wenn die Medikamente rechtzeitig abgesetzt oder ausgewechselt werden. Manche HIV-Positive haben eine Polyneuropathie, obwohl sie noch nie antiretrovirale Medikamente eingenommen haben. Ein Grund hierfür kann HIV selbst sein, das die Nerven erheblich schädigt.
• Osteopenie und Osteoporose
  Unter antiretroviralen Medikamenten scheint es zu einer Verringerung der Knochendichte (Osteopenie und Osteoporose) zu kommen, wodurch möglicherweise auch die Anfälligkeit für Knochenbrüche zunimmt. Noch ist unklar, wie stark diese Nebenwirkung gegebenenfalls auftritt, wie sie zustande kommt und welchen Anteil die HIV-Infektion selbst daran hat. Durch Sport und Bewegung kann man die Entwicklung einer Osteoporose verhindern (siehe hierzu die DAH-Broschüre "komplementäre therapien"). Bei schwerer Osteoporose orientiert man sich derzeit an den allgemeinen Leitlinien zur Behandlung dieser Krankheit.
• Weitere Langzeitnebenwirkungen
  Stokrin ruft Nebenwirkungen im Gehirn bzw. im zentralen Nervensystem (ZNS) hervor wie Schlafstörungen, Erregtheit, Depressionen, Befindlichkeitsstörungen, intensive Träume (sie treten eher kurzzeitig auf, können aber auch zu Langzeitnebenwirkungen werden), leichte Erregbarkeit, Verlust der emotionalen Kontrolle usw. Stokrin kann außerdem die Reaktionsfähigkeit beeinflussen. Wer einen Job hat, bei dem diese Fähigkeit verlangt wird (z.B. LKW-Fahren oder Bedienen gefährlicher Maschinen), sollte seinen Arzt darüber informieren.
  Auch Müdigkeit und Energieverlust werden als Langzeitnebenwirkungen beschrieben; hierzu ist aber noch kaum geforscht worden. Andererseits hat man bisher beobachten können, dass etliche HIV-Positive gleich nach ihrem Einstieg in eine Kombinationstherapie sehr schnell einen Energieschub erleben. Nach längerer Einnahme der antiretroviralen Medikamente scheint die Energie allerdings nachzulassen und die Müdigkeit wieder zuzunehmen.

Tipps zum Umgang mit Nebenwirkungen

• Die meisten unerwünschten Wirkungen treten in den ersten zwei Wochen nach Beginn einer Kombinationstherapie auf und halten bis zu zwei Monate an. In dieser Zeit kann es sein, dass die Patienten nicht alle Dinge erledigen können, die zum Alltag gehören. Daher sollten sie sich überlegen, wo und wie sie praktische Hilfe bekommen können, wenn sie sie brauchen. Zum Beispiel: Wer kann für sie einkaufen gehen, wenn der Durchfall so heftig ist, dass sie das Haus lieber nicht verlassen möchten? Bei Berufstätigkeit ist es ratsam, eine Krankschreibung oder einen Urlaub einzuplanen: Die Nebenwirkungen können nämlich sehr stark sein.
• Der behandelnde HIV-Spezialist sollte schriftliche Informationen über die möglichen Nebenwirkungen der ausgewählten Medikamente bereithalten. Da die Pharmafirmen gesetzlich verpflichtet sind, alle unerwünschten Wirkungen - also auch die seltensten - anzugeben, ist die Liste meist sehr lang. Das Gleiche gilt für die Packungsbeilagen. Diese Informationen können ziemlich abschrecken. Trotzdem sollte man sie lesen, um zu wissen, was passieren kann. Vor allem sollte man sie sich genau erklären lassen.
• Der HIV-Spezialist kann sagen, welche unerwünschte Wirkung als leicht oder schwer einzustufen ist. Man sollte ihn anrufen oder die Praxis aufsuchen, wenn man etwas Besorgnis Erregendes an sich bemerkt. Bei einem Hautausschlag z.B. sollte man den Arzt sofort informieren, wenn er sich ausbreitet oder Pusteln bildet. Auf keinen Fall sollte man die Medikamente ohne Absprache einfach absetzen und sie dann wieder nehmen.
• Der HIV-Spezialist weiß, wie sich die Symptome von Nebenwirkungen verringern lassen. Gegen Übelkeit, Durchfall und Hautausschläge gibt es z.B. ganz einfache, aber wirkungsvolle Mittel.
• Manchmal hilft es schon, wenn man die Medikamente anders einnimmt. Zum Beispiel kann Sustivawenn es morgens eingenommen wird, die Konzentrationsfähigkeit stark beeinträchtigen. Das lässt sich vermeiden, wenn die Einnahme zwei Stunden vor dem Schlafengehen erfolgt und man zwei Stunden davor oder danach nur fettarme Speisen (also keine Pizza o.Ä.) isst. Manche Medikamente sind besser verträglich, wenn man sie mit einer vollständigen Mahlzeit einnimmt. Vor jeder Änderung sollte man aber unbedingt den Rat des HIV-Spezialisten einholen.
• Dem Arzt sollte man mitteilen, welche Drogen und weiteren Medikamente man einnimmt, denn bei manchen unerwünschten Wirkungen handelt es sich um Wechselwirkungen mit diesen Substanzen.

Therapiebeginn - wann und womit?

Für eine Kombinationstherapie ist es nie zu spät - ein Einstieg ist jederzeit möglich, also in jedem Stadium der HIV-Infektion. Untersuchungen haben aber klar gezeigt: Je später mit der Therapie begonnen wird - das heißt, je stärker das Immunsystem bereits geschädigt ist -, desto geringer ist ihr Erfolg:

• desto länger braucht das Immunsystem, um wieder auf eine einigermaßen hohe Helferzellzahl zu kommen
• desto eher scheint die Wirkung der Medikamente nachzulassen und eine Therapieumstellung notwendig zu werden
• desto wahrscheinlicher ist es, dass die HIV-Therapie insgesamt versagt, das Immunsystem sich nicht mehr vollständig erholt und auf einem Auge blind bleibt: Das Immunsystem kann bestimmte Erreger nicht erkennen und folglich auch nicht bekämpfen, andere hingegen sehr wohl. Ein solcher "selektiver Immundefekt" ist umso wahrscheinlicher, je niedriger die CD4-Zellzahl zu Beginn der Therapie war.

Die Antwort auf die Frage, wann man mit einer HAART beginnt, um die Vorteile der Therapie bestmöglich zu nutzen und die möglichen Schäden weitestgehend zu vermeiden, hängt wesentlich vom Verlauf der HIV-Infektion und vom Zustand des Immunsystems ab. Ist dieses noch gut in Schuss und vermehrt sich HIV nicht allzu stark, wird man in der Regel mit dem Beginn einer Therapie warten, weil sonst die von den Medikamenten verursachten Schäden (Langzeitnebenwirkungen) möglicherweise den Nutzen der Therapie überwiegen. Verschlechtert sich aber der Zustand des Immunsystems und/oder vermehrt sich HIV sehr stark, wird man über einen Therapiebeginn nachdenken müssen.

Im Überblick: Anhaltspunkte für einen Therapiebeginn
Mittlerweile sind sich die Expert(inn)en halbwegs darüber einig, wann HIV-Positive mit einer Therapie beginnen sollten:

• wenn Symptome einer HIV-Infektion (z. B. lang anhaltendes Fieber unklarer Ursache, Lymphknotenschwellungen, Nachtschweiß) und/oder opportunistische Infektionen auftreten - und zwar unabhängig von Helferzellzahl und Viruslast
• wenn die absolute Helferzellzahl dauerhaft unter 350 bis 250/µl bzw. die relative Helferzellzahl unter 15 % absinkt
  In diesem Fall kann die Viruslast ausschlaggebend sein. Bei niedriger Viruslast und 350 Helferzellen wird man mit dem Therapiebeginn eher noch warten, bei sehr hoher Viruslast und 350 Helferzellen dagegen eher nicht.
  CD4-Werte unter 200 Zellen/µl zeigen an, dass das Risiko, an einer lebensbedrohlichen opportunistischen Infektion zu erkranken, sehr hoch ist. Ein HIV-Spezialist wird den Beginn einer Kombinationstherapie dringend empfehlen, um die CD4-Werte wieder anzuheben und die Gefahr (weiterer) opportunistischer Infektionen zu verringern. Da es immer besser ist, das Immunsystem erst gar nicht so stark schädigen zu lassen, wird man bereits bei einer Helferzellzahl von über 250/µl zu einer Therapie raten.
  Bei CD4-Werten über 350 Zellen/µl wird der HIV-Spezialist überprüfen, ob sie auf dieser Höhe bleiben. Fallen die CD4-Werte langsam und ständig ab, muss davon ausgegangen werden, dass sie dies auch weiterhin tun. Der Zeitpunkt, an dem sie unter 200 sinken, ist absehbar. Um weitere Schädigungen des Immunsystems zu vermeiden, wird man dem Patienten den Beginn einer Kombinationstherapie nahe legen.
• wenn die Viruslast über 50.000 Kopien/ml liegt oder stetig angestiegen ist.
  Manche HIV-Spezialisten raten zu einem Therapiebeginn bereits bei einer niedrigeren Viruslast (über 25.000 Kopien/ml). Eine höhere Viruslast zeigt in der Regel an, dass die CD4-Zellzahl bald sinken wird.
  Liegt die Viruslast unter 10.000 Kopien/ml, werden die meisten HIV-Spezialisten nicht zu einem Behandlungsbeginn raten. Sind die CD4-Werte jedoch niedrig oder fallen rasch ab, oder hat der Patient HIV-bedingte Symptome, wird man den Einstieg in die Behandlung empfehlen - trotz niedriger Viruslast.
  Die Entscheidung darüber, wann er mit der Therapie beginnt, muss der Patient - unterstützt durch seine Ärztin oder seinen Arzt - selbst treffen. Neben den medizinischen Überlegungen werden dabei auch deine derzeitigen Lebensumstände eine Rolle spielen. Hier kann das Gespräch mit einem Berater, z.B. von der Aidshilfe, oder anderen HIV-Positiven helfen.

Therapiebeginn - womit?
Bei der ersten Kombination kommt es darauf an, dass sie die Viruslast schnell unter die Nachweisgrenze senkt und sie dort auch hält, damit die eingesetzten Medikamente so lang wie möglich wirken. Bevor man mit der Therapie beginnt, kann es sinnvoll sein, einen Resistenztest zu machen, damit keine Medikamente zum Einsatz kommen, gegen die das Virus bereits unempfindlich ist: Das könnte dann der Fall sein, wenn man sich bei jemandem angesteckt hat, der bereits eine Kombitherapie macht und bei dem die Medikamente nicht mehr ausreichend wirken.
Manche Patienten und auch Ärzte glauben, dass neue Medikamente besser sind als die schon länger auf dem Markt befindlichen, z.B., weil sie weniger Nebenwirkungen haben oder leichter einzunehmen sind. Andere gehen beim Beginn einer HAART lieber auf Nummer sicher und setzen Medikamente ein, deren Vor- und Nachteile man schon wesentlich länger und daher besser kennt. Bei der Auswahl von Medikamenten spielt also auch die Risikobereitschaft oder anders ausgedrückt: der Mut zum Experimentieren eine Rolle - sowohl bei den Ärzten als auch den Patienten.

Therapieversagen einplanen
Ein wichtiges Kriterium für die Auswahl der Medikamentenkombination ist die Möglichkeit von Folgetherapien. Eine Folgetherapie wird angesetzt, wenn die vorangegangene Medikamentenkombination nicht mehr wirkt, sprich: versagt, was leider eher die Regel als die Ausnahme ist. Ob und wie lange eine Therapie wirkt, hängt nicht nur von der Beachtung der Einnahmevorschriften ab, sondern von einer ganzen Reihe weiterer Faktoren, die nichts mit deinem Verhalten zu tun haben, die man aber noch nicht alle kennt. Daher muss man heute davon ausgehen, dass es immer irgendwann zu einem Therapieversagen kommt, Folgetherapien also unvermeidbar sind. Der Arzt muss daher die erste Kombination so zusammenstellen, dass noch weitere wirksame Kombinationen möglich sind.
So wäre es beispielsweise verfehlt, eine ausgesprochen gut und lange wirkende sowie nebenwirkungsarme Medikamentenkombination zu wählen, wenn man bei ihrem Versagen nicht zu einer anderen wirksamen Kombination wechseln kann, weil sich Kreuzresistenzen entwickelt haben. Es gilt also, einen Weg zu finden, der leider gelegentlich zu deinen Lasten gehen wird: Du musst vielleicht Medikamente nehmen, die unangenehme Nebenwirkungen haben, musst mehr oder größere Tabletten schlucken oder bestimmte Vorschriften zur Ernährung oder Flüssigkeitszufuhr beachten, weil eine andere, leichter einzunehmende Kombination für eine irgendwann notwendige Folgetherapie sehr ungünstig wäre.
Folgende Gesichtspunkte spielen bei der Zusammenstellung einer Folgetherapie für den Arzt eine wichtige Rolle:

• Höhe der Viruslast vor Beginn der ersten antiretroviralen Therapie
• absolute und relative Helferzellzahl vor Beginn der ersten antiretroviralen Therapie
• Anzahl der noch verfügbaren wirksamen Medikamente, die anhand einer Resistenzbestimmung ermittelt wurden
• Konzentration der verwendeten Medikamente im Blutplasma (Wirkstoffspiegel)
• Unverträglichkeit gegenüber den Medikamenten der vorangegangenen Kombination andere Ursachen für das Versagen der vorherigen Therapie.

Bei manchen Patienten sinkt unter der Therapie die Viruslast zwar unter die Nachweisgrenze, die Helferzellzahl steigt jedoch nicht oder nur unwesentlich an oder sinkt gar weiter ab. Bei anderen wiederum bleibt die Helferzellzahl stabil oder nimmt sogar zu, obwohl die Viruslast steigt. Es gibt verschiedene Hinweise darauf, dass dieses "diskordante Ansprechen" umso häufiger auftaucht, je niedriger die Helferzellzahl vor Therapiebeginn war. Bei manchen Menschen - vor allem jenen, die bei Therapiebeginn sehr wenige Helferzellen hatten - dauert es mitunter ein halbes Jahr, ehe die Helferzellzahl wieder langsam zu steigen beginnt. In solch einem Fall kann es sinnvoll sein, eine Kombination mit einem (oder mit zwei oder drei) PI einzusetzen. Es hat sich nämlich gezeigt, dass die PI aus bislang nicht eindeutig geklärten Gründen eine bessere Wirkung auf das Immunsystem haben als die NRTI und NNRTI.

Die Kombination wechseln
In der Regel wird die Medikamentenkombination geändert,

• wenn unerwünschte Wirkungen auftreten, mit denen du der Patient nicht umgehen kannst oder die riskant sind
  Man sollte seinem Arzt die Nebenwirkungen genau beschreiben, damit das verursachende Medikament herausgefunden und durch ein anderes, das weniger Nebenwirkungen hat, ersetzt werden kann.
• wenn es schwer fällt, die Medikamente nach Vorschrift einzunehmen
  Hier sollte man dem Arzt sagen, was Schwierigkeiten macht, z. B. die Menge der Tabletten/Kapseln, die Einnahmezeiten, die Ernährungsvorschriften. Dann ist es leichter, Alternativen zu finden.
• wenn es Anzeichen dafür gibt, dass die Medikamente nicht (mehr) wirken
  In diesem Fall werden meist alle Medikamente ausgetauscht. Das mindert die Gefahr, dass sich resistente HIV-Stämme bilden. Lediglich in Einzelfällen werden nur ein oder zwei Medikamente ausgetauscht. Eine Kombinationstherapie kann aus vielen Gründen versagen. Um zu verhindern, dass das auch bei Folgetherapien passiert, wird sich der Arzt auf die Suche nach den Ursachen machen. Zwei verschiedene Blutuntersuchungen sind dabei hilfreich: Die erste misst die Konzentration der Medikamente im Blut, die zweite testet, ob HIV gegen

Wechselwirkungen

Wechselwirkungen können entstehen, wenn man zwei oder mehrere Substanzen zusammen einnimmt - egal, ob sie verschreibungspflichtig oder rezeptfrei sind, legal oder illegal, pflanzlich oder nicht pflanzlich. "Zusammen" bedeutet nicht unbedingt "zum selben Zeitpunkt", sondern kann auch "zu verschiedenen Zeiten" heißen, also z.B. im Abstand von sechs oder acht Stunden. Bei manchen Substanzen können Wechselwirkungen sogar lebensgefährlich sein.
In der HIV-Therapie erfahrene Ärztinnen und Ärzte achten darauf, welche Medikamente sie zusammen verschreiben dürfen und welche nicht. Wenn man aber irgendwelche Mittel nimmt, die sich mit seinen HIV-Medikamenten nicht vertragen, kann die HAART entweder überdosiert sein, wobei heftige Nebenwirkungen möglich sind, oder sie ist unterdosiert und deshalb weitaus weniger wirksam, als sie sein sollte. Deshalb ist es wichtig, den Arzt genau darüber zu informieren, was man sonst noch alles einnimmst. Dazu gehören Alkohol und Drogen wie Ecstasy, Speed, Poppers, Heroin und Kokain, Substitutionspräparate wie Methadon und Buprenorphin, andere Medikamente (auch rezeptfreie!), orale Verhütungsmittel ("Pille"), Nahrungsergänzungsmittel, Vitaminpräparate und naturheilkundliche Mittel.
Hier einige Beispiele für Wechselwirkungen:

• Einige HIV-Medikamente - besonders Sustiva, Viramune, Norvir, Viracept und Kaletra - senken den Wirkstoffspiegel von Substitutionsmitteln (z.B. Methadon, Polamidon) im Blut, was zu Entzugserscheinungen führen kann. Unter einer HAART muss daher gegebenenfalls das Substitutionsmittel höher dosiert werden. Methadon wiederum erhöht den Wirkstoffspiegel von Retrovir und Videx - mögliche Folge sind verstärkte Nebenwirkungen dieser Medikamente. Um dies zu vermeiden, müssen sie bei Bedarf niedriger dosiert werden, z. B. nach Bestimmung der Wirkstoffspiegel im Blut.
• Manche HIV-Medikamente, vor allem Norvir, verzögern den Abbau von Drogen wie z.B. Ecstasy, Special K (Ketamin) oder LSD, wodurch sie stärker und länger wirken. Die gleichzeitige Einnahme von Norvir und Ecstasy oder Samsonit ("Liquid Ecstasy") hat bereits zu Todesfällen geführt!
• Protease-Inhibitoren erhöhen die Konzentration von zusätzlich eingenommenen Potenzmitteln wie Viagra deutlich. Das ist zwar nicht tödlich (Achtung aber: In Verbindung mit Poppers kann Viagra sehr wohl zum Tod führen), kann aber erhebliche Nebenwirkungen verursachen. Deshalb sollte die Dosis von Potenzmitteln gegebenenfalls reduziert werden - darüber sollte man mit dem Arzt sprechen.
• Die häufig eingesetzte pflanzliche Substanz Johanniskraut (Hypericin) bewirkt, dass die Konzentration von Protease-Inhibitoren im Blut zu schnell sinkt, um richtig wirken zu können. Mögliche Folge sind Resistenzen.
• Knochlauchpräparate senken die Konzentration des Protease-Inhibitors Invirase/Fortovase; ob das auch für andere Protease-Inhibitoren gilt, hat man noch nicht erforscht. Knoblauch in normaler Konzentration, wie etwa auf der Pizza, richtet wahrscheinlich keinen Schaden an. Norvir allerdings kann dazu führen, dass man Knoblauch - selbst in niedriger Dosierung - nicht verträgt.
• Grapefruitsaft kann den Wirkstoffspiegel von HIV-Medikamenten sowohl erhöhen als auch senken.

Wie sich Wechselwirkungen auf die Wirkstoffspiegel der HIV-Medikamente im Blut auswirken, kann man messen. So etwas kann sinnvoll sein, wenn sich die erwünschte Wirkung trotz vorschriftsmäßiger Einnahme der Medikamente nicht einstellt (z.B. die Viruslast nicht stark genug sinkt) oder erhebliche Nebenwirkungen auftreten. Gegebenenfalls muss dann die Dosis angepasst oder die Medikamentenkombination verändert werden.

HIV-Medikamente und Drogen - eine gefährliche Mischung
Der behandelnde Arzt muss wissen, ob der Patient Drogen nimmt und wenn ja, welche. Wem es schwer fällt, mit ihm darüber zu reden - weil er befürchtet, dass der Arzt den Drogengebrauch grundsätzlich ablehnt oder weil das spüren lässt -, sucht sich am besten einen anderen Arzt. Man braucht auch keine Angst zu haben, dass Auskünfte oder Daten an Dritte weitergegeben werden. Ärzte sind gesetzlich verpflichtet, alle Informationen, die mit der Gesundheit ihrer Patienten zu tun haben, vertraulich zu behandeln. Ohne ausdrückliches Einverständnis oder ohne richterliche Verfügung dürfen sie niemanden über den Gesundheitszustand ihrer Patienten und die von ihnen eingenommenen Medikamente und Drogen informieren - weder die Polizei noch andere Ärzte, weder Lebenspartner/innen noch Eltern und Verwandte.
Bisher gibt es nur sehr wenige Informationen darüber, wie die bei der HIV-Therapie eingesetzten Medikamente mit (illegalen) Drogen "wechselwirken". Die meisten Informationen stammen aus Fallstudien, Einzelfallberichten, theoretischen Modellen und sehr wenigen klinischen Studien.
Welche Wechselwirkungen sich einstellen, hängt unter anderem von folgenden Faktoren ab:
Wirkstoffspiegel der HIV-Medikamente im Blut
Wie hoch dieser jeweils ist, hängt unter anderem vom Zeitpunkt der letzten Einnahme, der Kombination der HIV-Medikamente und weiteren eingenommenen Substanzen ab.
Fähigkeit der Leber, bestimmte Substanzen zu verarbeiten und auszuscheiden
Allerdings gibt es keine Testverfahren, um das herauszufinden. Bei manchen Drogen sind sich die Wissenschaftler/innen außerdem nicht sicher, wie sie im Körper verarbeitet werden.
Wirkstoffstärke, Reinheit und Menge der eingenommenen Droge/n
Wenn überhaupt Informationen verfügbar sind, dann meist zur Reinsubstanz einer Droge - wie z. B. der Chemikalie MDMA in Ecstasy . Ecstasy-Pillen sind allerdings alles andere als "rein"; sie können genauso gut MDE oder MDA enthalten. Außerdem ist die Wirkstoffdosis in Ecstasy-Pillen nicht kontrolliert. Wird der Wirkstoffspiegel von MDMA durch eine Wechselwirkung z. B. um das Dreifache erhöht, wird man das bei einer Pille mit niedrigem MDMA-Gehalt wohl eher nicht bemerken. Enthält sie aber reines MDMA, kann diese Wechselwirkung unter Umständen tödlich sein. Auch bei allen anderen Drogen können Wirkstoffstärke und Reinheit erheblich schwanken.

Verringerung von Risiken
Mit den folgenden Vorsichtsmaßnahmen kann man das Risiko von Wechselwirkungen zwischen Drogen und HIV-Medikamenten (möglicherweise) mindern - keine dieser Maßnahmen ist bisher untersucht worden.

• Reduzierung aller illegalen Drogen, die man nimmt, auf ein Drittel oder Viertel der bisher konsumierten Menge
• Verzicht auf die Kombination psychoaktiver Substanzen
  Da Stokrin auch psychoaktiv wirkt - besonders in den ersten Einnahmewochen -, sollte man in dieser Zeit keine Drogen einnehmen: Stokrin und Drogen können sich in ihrer Wirkung gegenseitig verstärken und psychische Krisen (bis hin zu Psychosen und Suizid) verursachen.
• Keine zeitgleiche Einnahme von Drogen und HIV-Medikamenten
  Das kann die Wirkstoffspiegel im Blut verändern. Viele Medikamente - z. B. Viramune und Norvir - bleiben sehr lange im Blut und beeinflussen die Arbeit der Leber auch noch nach vielen Stunden. Durch eine zeitlich versetzte Einnahme kann man Wechselwirkungen wenigstens mindern, aber nicht verhindern.
• Vorsicht mit Alkohol
  Er verstärkt die Nebenwirkungen aller Substanzen, macht Wechselwirkungen noch unkalkulierbarer, schädigt die Leber und kann zusammen mit bestimmten Drogen sogar tödlich sein.
  Wenn man sich nach Drogenkonsum merkwürdig fühlt oder bei Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Benommenheit sollte man sich nicht scheuen, den Notarzt zu rufen oder so schnell wie möglich die Notaufnahme des nächsten Krankenhauses aufzusuchen.